〔별지 제6호 서식〕

보 상 청 구 서
상 호			등 록 번 호
주 소	(우편번호)
전 화 번 호			F A X 번호
대표자성명			주민등록번호
청 구 내 역
간 행 물 명
간행물제출일			청 구 금 액
외국간행물 수입배포에 관한 법률 제6조 제2항 및 동법시행령 제8조 제2항의 규정에 의하여 제출된 외국간행물 견본의 보상을 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 신 청 인 (서명 또는 인) 문 화 관 광 부 장 관 귀 하
구비서류 : 청구금액 산정내역서 및 증빙서류 1부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				경유기관	처리기관
					문화관광부
	청구서작성					접 수
						검 토
						보상여부결정