[별지 제21호서식]

보안관리직원대리자선임신고서							처리기간
							1 일
신고인	① 상호 또는 성명
	② 대 표 자			③주민등록번호
	④ 주 소
광업권	⑤ 광 산 명			⑥등 록 번 호
	⑦ 소 재 지
	⑧ 광 종 명
⑨ 보 안 관 리 직 원 의 구 분			□보안관리자 □보안계원	□부보안관리자 □보안감독계원	□보안감독자
대리자		자격증 번호
		성 명
		주 소
		선임 연월일	․ ․ ․
		보안관리직 경 력	․ ․ ․부터 ․ ․ ․까지 년 월간
미리 대자		직 위
		성 명
대 리 의 이 유
광산보안법 제13조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 인 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음						수 수 료
						없 음

5101-9B                                         190mm×268mm

81.3.30 승인                                     (신문용지 54g/㎡)