[별지 제4호서식]

보 안 조 치 적 용 유 예 요 청 서					처리기간
					7 일
신청인	① 상호또는명칭
	② 대 표 자		③주민등록번호
	④ 주 소
광업권
	⑤ 광 산 명		⑥ 등 록 번 호
	⑦ 소 재 지
	⑧ 광 종 명
⑨보안조치 적용 유예 신 청 구 역
보안조치 적용 유예 규 정
유 예 사 유
광산보안법시행령 제7조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 보안조치 적용유예를 얻고자 합니다.
년 월 일 신 청 인 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 1. 보안조치적용유예 요청구역도 1부 2. 보안조치적용유예 요청구역의 가연성가스측 정표 1부				수수료
				없음

5101-90B                                             190㎜ × 268㎜

81.6.1 승인                                           (신문용지 54g/㎡)