[별지 제3호서식]

보 안 조 치 특 례 승 인 요 청 서								처리기간
								15 일
신청인	① 상호또는명칭
	② 대 표 자				③주민등록번호
	④ 주 소
광업권
	⑤ 광 산 명				⑥ 등 록 번 호
	⑦ 소 재 지
	⑧ 광 종 명
보안관리자		⑨ 성 명		주민등록번호
		주 소
특례인정신청구역
신 청 이 유
광산보안법시행령 제5조제1항 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 보안조치 특례승인을 얻고자 합니다.
년 월 일 신 청 인 인
통상산업부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 1. 특례요청구역도 1부 2. 특례요청구역의 가연성가스측정표 1부							수수료
							없음

5101-3B                                              190㎜ × 268㎜

81.3.30 승인                                           (신문용지 54g/㎡)