[47-E-29 부선총톤수측정신청]

〔별지 제1호 서식〕〈개정 97. 9. 4〉

보장계약증명서 교부(재교부)신청서								처리기간
								3일
선 박 소유자	성명 (법인인 경우에는 명칭)				한글 : 영문 :
	주 소
선박의 명 세				명 칭		선박번호	선 적 항		용 도
		한 글
		영 문
				항해구역		진 수 일	총 톤 수		재화중량톤수
		한 글					G/T		DWT
		영 문
보증의 종류				한글 : 영문 :
보증기간 (보증금액)
보험자 또는 보증인			성 명 (명칭)	한글 :
				영문 :
			주 소	한글 :
				영문 :
유류오염손해배상보장법 제18조제2항에 의하여 보장계약증명서 교부(재교부)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류 1. 보험(재정보증)계약증서 또는 보험(재정보증) 계약유효확인서 (원본 및 사본 각 1부) 2. 못쓰게 된 보장계약증명서 또는 분실사유서(재교부에 한한다)										수수료
										2천원

53318-06711민                                                                 210㎜×297㎜

92. 12. 16 승인                                                             (신문용지 54g/m)