[별지 제20호 서식]

보장구교부(수리)비용청구서	처리기간
15일
보장구 업 체	업 체 명		대표자		주 민 등 록 번 호
주 소		우 편 번 호
전 화 번 호
신 청 내 용
장애인	성 명		주민등록 번 호		성 별	남․여
주 소		장애종류및 등 급
보장구 제 조 ․ 수 리 내 역	보 장 구 종 류		비용청구금액 천원
보장구 수리 부위	소요비용 산출내역
장애인복지법 제23조 및 같은법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 보장구의 교부(수리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하
구비서류 1. 재활의료취급기관의 확인서 1부	수 수 료
없 음
(처방대로 보장구가 제조․수리되었는지의 여부 확인)

31313-10811민 210mm×297mm

91. 4. 24 승인 (신문용지 54g/m2)

사무명	보장구교부(수리)비용 청구안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						사회복지과		시사회과		보건복지부 재활과
사무 내용	보장구를 수리, 교부한 자가 그 비용을 청구할 때 신청하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	민원봉사과	경 유 처				처 분 청		구 청 장
	대 조 공 부		비 치 대 장				처 리 기 간		15일
	최 종 결 재	국 장	수 수 료		없 음		면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	청구서 작성→접수→확인→지급액 결정→지급
근거 법규	장애인복지법 제23조 같은법 시행규칙 26조
구비 서류	재활의료 취급기관의 확인서
처리 요령 및 유의 사항	처방대로 되었는지 여부확인