[별지 제18호서식]

(앞 면)

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┃                                                                │ 처리기간 ┃

┃                보장구교부(수리)신청서                          ├─────┨

┃                                                                │   15일   ┃

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┃ 1. 인적사항(해당란에 □표시)                                               ┃

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┃성      명│          │주민등록번호│                  │성별│ 남․여     ┃

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┃전  주  소│                                                                ┃

┠─────┼────────────────────────────────┨

┃현  주  소│                                        (전화번호            )  ┃

┠─────┼─────────────────────┬────┬─────┨

┃전입연월일│                        년      월     일 │직   업 │          ┃

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┃주거형태  │□재가, □시설수용, □기타                                      ┃

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┃사회보장  │□의료보호1종,□의료보호2종,□의료부조자,□산재보험자,          ┃

┃          │□국가보훈대상자,□기타                                         ┃

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┃ 2. 신청내용(해당란에 □표시)                                               ┃

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┃장  애  명│          │장애등급│  급  호│중복장애명│                    ┃

┠─────┼─────┴────┴────┴─────┴──────────┨

┃교부(수리)│□의수,□의족,□보조기,□휠체어,□보청기,□흰지팡이,□기타(    )┃

┃희망보장구│                                                                ┃

┠─────┴─────┬──────────────────────────┨

┃ 수리를 요하는 부위   │       교부(수리)상 특별히 희망하는 사항            ┃

┠───────────┼──────────────────────────┨

┃                      │                                                    ┃

┠───────────┴──────────────────────────┨

┃3. 보장구 교부받은 실적(최근)                                               ┃

┠─────┬─────┬─────┬┬─────┬─────┬───────┨

┃ 교부연도 │ 종    류 │ 교부기관 ││ 교부연도 │ 종    류 │  교부기관    ┃

┠─────┼─────┼─────┼┼─────┼─────┼───────┨

┃          │          │          ││          │          │              ┃

┠─────┴─────┴─────┴┴─────┴─────┴───────┨

┃   장애인복지법시행규칙 제22조제2항의 규정에 의하여 보장구의 교부(수리)를   ┃

┃  위와같이 신청합니다.                                                      ┃

┃                               년      월      일                           ┃

┃                                                                            ┃

┃                                       신 청 인                  (인)       ┃

┃                                                                            ┃

┃  (시장․군수․구청장)귀하                                                  ┃

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┃  구비서류 : 없음                                                 │ 수수료 ┃

┃                                                                  ├────┨

┃                                                                  │ 없  음 ┃

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31313-10611민                                                  190mm×268mm

91.4.24 승인                                              (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷  면)

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┃                    │    경  유  기  관      │       처  리  기  관       ┃

┃    신   청   인    ├────────────┼──────────────┨

┃                    │  재활의료취급기관(5일) │      시․군․구(10일)      ┃

┠──────────┼────────────┼──────────────┨

┃                    │                        │                            ┃

┃    ┌──────┐│           ①           │        ┌──────┐    ┃

┃    │ 신청서작성 ├┼────────────┼───→│ 접      수 │    ┃

┃    └──────┘│                        │        └───┬──┘    ┃

┃          ↑        │                        │                │          ┃

┃          │        │                        │                ↓ ②       ┃

┃          │        │                        │        ┌──────┐    ┃

┃          │        │                        │        │ 검      토 │    ┃

┃          │        │                        │        └──────┘    ┃

┃          │        │                        │                ↓ ③       ┃

┃          │ ⑪교부 │    ┌──────┐    │        ┌──────┐    ┃

┃          │        │    │ 접      수 │←─┼────┤  검진의뢰  │    ┃

┃          │        │    └──────┘    │        └──────┘    ┃

┃          │        │           ↓ ⑤        │                            ┃

┃          │        │    ┌──────┐    │                            ┃

┃          │        │    │ 검 진 실 시│    │                            ┃

┃          │        │    └──────┘    │                            ┃

┃          │        │           ↓ ⑥        │                            ┃

┃          │        │    ┌──────┐    │   ⑦   ┌──────┐    ┃

┃          │        │    │ 검진서통보 ├──┼───→│ 접      수 │    ┃

┃          │        │    └──────┘    │        └──────┘    ┃

┃          │        │                        │               ↓ ⑧        ┃

┃          │        │                        │        ┌──────┐    ┃

┃          │        │                        │        │ 검      토 │    ┃

┃          │        │                        │        └──────┘    ┃

┃          │        │                        │               ↓ ⑨        ┃

┃          │        │                        │        ┌──────┐    ┃

┃          │        │                        │        │ 결      재 │    ┃

┃          │        │                        │        └──────┘    ┃

┃          │        │                        │               ↓ ⑩        ┃

┃          │        │                        │    ┌─────────┐  ┃

┃          │        │                        │    │ 보장구교부(수리) │  ┃

┃          └────┼────────────┼──┤  의 뢰 서  작성  │  ┃

┃                    │                        │    └─────────┘  ┃

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