[별지 제15호 서식]

보 장 구 급 여 비 지 급 청 구 서	처리기간
7일
증 번 호 (사업장기호)	가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호
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보장구급여 받 은 사 람	성 명	주 민 등 록 번 호	지급의뢰일
							‐								. .
보장구명		구 입 일	. . .
장애 발생 경위	1. 선천성장애 2. 후천성질병장애 3. 후천성사고장애
(후천성 사고장애인 경우 그 발생경위 작성)
중복장애여부		심사결정내용
구 입 금 액	청 구 금 액	본인부담금액	지급금액
원	원	원	원
거래금융기관명	계 좌 번 호	예 금 주
국민건강보험법 시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) (전화: ) 수신자와의 관계: 수신자의( ) 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀 하
구비서류 1. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 보장구 처방전 및 보장구 검수 확인서 각 1부 〈지체장애인 및 뇌병변 장애인용 지팡이·목발, 휠체어(2회 이상 신청시에 한함), 시각장애인용 흰 지팡이의 경우에는 제외합니다〉 3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부

(210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡)