[별지 제14호서식]

보장구처방전 및 보장구검수확인서

보 장 구 처 방 전
보장기관명(기호)			의료급여종별			1종․2종
수 급 권 자			주민등록번호
주 소
장 애 명					장 애 등 급		급
중 복 장 애 명					장 애 등 급		급
처 방 보 장 구 명
환자상태 및 진 료 의 견	(구체적으로 기입할 것)
담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여기관 명칭(기호)
보 장 구 검 수 확 인 서
보장구 구입일자	구입보장구명	보장구 구입처		보장구 구입가격		기 타
보장구검수확인	(간략히 기술할 것)
검수확인자 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
※비고 1. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. 2. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야 합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))