□ 보증보험금 □ 공제금 지․출급 확인신청서 □ 공탁금					처리기간
					1일
지출급 신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
중개업자	중개업자종별	□ 법 인 □ 공인 중개사 □ 중개인
	성명(대표자)		주민등록번호
	주 소
	사무소 명칭		허 가 번 호
	소 재 지
손해배상	금 액
	사 유
지․출급사유
부동산중개업법시행령 제27조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
구비서류 1. 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 1부						수수료
						없음