[별지 제10호서식] <개정 97.10.6>                                      (앞  면)

보 철 구 수 리 신 청 서					처리기간
					1 일
신청인	대 상 구 분		보 훈 번 호
	성 명		상이등급 및 분류번호
	주 소	(전화번호)
보 철 구 명
보철구수리부위 세 부 내 용		가.
		나.
		다.
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제27조제4항의 규정에 의하여 보철구수리를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 없음						수수료
						없 음

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                  (뒷  면)

	신 청 인								처 리 기 관
									관할 지방보훈청(보훈과) 또는 보훈지청(보훈과)						보철구 수리업소
처리내용
		신 청
											접 수
									수리업소				수리의뢰
									지정통보		심 사						수리업소
																	•민간업소 •보훈병원
											수리실시