[별지 제121호서식]

(앞 쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓

┃                                                                        │처리기간┃

┃           보충역편입처분취소신청서             ├────┨

┃                                                                        │  90일  ┃

┠──────┬───────┬───────┬───────┬─────┴────┨

┃            │①성        명│              │②군        별│                    ┃

┃            ├───────┼───────┼───────┼──────────┨

┃            │②보충역  편입│              │④군   번   및│                    ┃

┃            │  당시의  계급│              │  주민등록번호│                    ┃

┃ 신  청  인 ├───────┼───────┼───────┼──────────┨

┃            │⑤보충역  편입│              │              │                    ┃

┃            │  처분당시소속│              │⑥처 분  기 관│                    ┃

┃            ├───────┼───────┴───────┴──────────┨

┃            │⑦주        소│                              (전화번호            )┃

┠──────┼───────┴──────────────────────────┨

┃⑧ 보 충 역 │                                                                    ┃

┃   편입경위 │                                                                    ┃

┃   (약  술) │                                                                    ┃

┠──────┼──────────────────────────────────┨

┃⑨ 기    타 │                                                                    ┃

┃   참고사항 │                                                                    ┃

┠──────┴──────────────────────────────────┨

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃       병역법 제66조제3항의 규정에 의하여 보충역편입처분의 취소를 신청합니다.     ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                           년       월       일                   ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                       출원인            (서명 또는 인)           ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                       귀  하                                     ┃

┃                                                                                  ┃

┃                                                                                  ┃

┠────────────────────────────────────┬────┨

┃  ※ 구비서류                                                           │ 수수료 ┃

┃                                                                        ├────┨

┃     1. 보충역편입처분사유를 증명할 수 있는 서류 1부                    │ 없  음 ┃

┃                                                                        └────┨

┃     2. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 1부                     ┃

┃                                                                                  ┃

┃     3. 병적증명서 1부                                                            ┃

┃                                                                                  ┃

┃     4. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제8조의 규정에 의한  ┃

┃                                                                                  ┃

┃        연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) 1부                             ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

24241-04211민                                                      210mm × 297mm

'88. 5. 2승인                                                     신문용지 54g/㎡

이 신청서는 이래와 같이 처리합니다.

(뒷 쪽)

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┃                                ┃           처     리     기     관            ┃

┃      신       청       인      ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                                ┃        국  방  부  ․  각  군  본  부        ┃

┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃                ↑              ┃                                              ┃

┃                │              ┃                                              ┃

┃                │              ┃                                              ┃

┃                │              ┃                                              ┃

┃                │              ┃                                              ┃

┃                │              ┃                국방부․각군본부              ┃

┃      ┌─────────┐    ┃               ┌───────┐             ┃

┃      │  신 청 서 작 성  ├──╂──────→ │  접      수  │             ┃

┃      └─────────┘    ┃               └───────┘             ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃               ┌───┴───┐             ┃

┃                │              ┃               │  심      사  │             ┃

┃                │              ┃               └───┬───┘             ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       │                     ┃

┃                │              ┃                       ↓                     ┃

┃                │  통  보      ┃                ┌───────┐            ┃

┃                └───────╂────────┤심사의결서작성│            ┃

┃                                ┃                └───────┘            ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

┃                                ┃                                              ┃

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