[별지 제4호서식]

보험금사용계획서
① 상 호						② 사업자등록번호
③ 성 명						④ 주민등록번호
⑤ 사업장 소재지									⑥전화번호
1. 보험금 수령 내용
⑦보험사고 발 생 일	⑧보 험 금 수 령 일			⑨보험회사	⑩보험목적 자 산		⑪보 험 금 수 령 액		⑫보험목적자산 장 부 가 액			⑬보 험 차 익 (⑪ - ⑫)
계
2. 보험금 사용 계획
⑭ 취득(개량)연월일			⑮ 취득(개량)고정자산					⑯ 금 액		⑰ 비 고
합 계
소득세법 제31조제3항 및 동법시행령 제59조제4항의 규정에 의하여 보험금사용계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))