[별지 제19호서식] (97.4.19. 개정)

보 험 금 지 급 조 서 ( 년 월 ～ 월 지급분 )
① 일련 번호	② 보험의 종 류	③ 지 급 보험금액	④ 지급 유형	⑤ 보험사고 발 생 일	⑥보험금 수취인				⑪ 보험계약자(보험료불입자)			⑮ 비 고
					⑦ 주 소	⑧ 성 명	⑨ 주민등록번호	⑩ 관계	⑫ 주 소	⑬ 성 명	⑭ 주민등록번호
상속세및증여세법 제82조제1항 및 동법시행령 제84조제1항의 규정에 의하여 보험금지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다. 년 월 일 제출자 상호(법인명) 사업자등록번호 소재지 성명(대표) (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀 하
※ 1. ④란에는 연금․정기금․일시금으로 구분하여 기재합니다. 2. ⑪란에는 사망으로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험계약자, 기타 보험사고로 인한 보험금 지급의 경우에는 보험료불입의 인적사항을 기재합니다 3. ⑮란에는 보험금 지급사유(사망, 만기지급, 기타)를 기재합니다.

22226-76891일                                                                                                               268㎜ × 190㎜

1997.2.25 승인                                                                                                             (신문용지 54g/㎡)