〔별지 제58호서식〕

본 문서의 2차 저작권은 와우폼에 있습니다.

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                                     (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구․증명서
처리기한 : . . .
①관 리 번 호		②사 업 장 명
청구인 또는 보험가입자 (을)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□ ☎	수급권자와의 관계
근로자	⑥성 명	⑦주민등록번호	⑧ 재해발생일	⑨ 평균임금
		년 월 일	원 전 (산정내역 뒷면)
⑩주 소	□□□-□□□ ☎
원래의 수급권자 l(갑)	⑪성 명	⑫주민등록번호	⑬근로자와의 관계
⑭주 소	□□□-□□□ ☎
⑮대체지급보험급여의 종류		청구금액	원	수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
재해원인 및 발생상황
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명 또는 날인)	위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (보험가입자) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	대체지급보험급여의 종류		평균임금	원 전
산 출 내 역		지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
※ 유의사항 : 1. 뒷면의 보험급여대체지급 증명서를 필히 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 뒷면의 ( )내에는 보험급여의 종류를 기재하기 바랍니다. ☞구비서류 : 보험급여의 사유와 동일한 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 미리 지급한 사실을 증명하는 서류

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채 용 연 월 일			년 월 일			고 용 형 태 별		상용․일용
임금 지급 방법			월급․주급․일급․시급․기타 ( )			산정사유 발생연월일		. . .
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지		계
총 일 수		일		일	일		일		일
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금		원 전

란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(산재보험법시행령 제25조의 2 제2항
제 1 호	임금계산기간	근로한 일수		임금총액	통상근로계수		평균임금 (/×)
	. . .부터 . . .까지
제 2 호	일 당		통상근로계수			평균임금(×)
제 3 호	당해사업장 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)
제 4 호	당해지역 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)

산업재해보상보험 대체지급보험급여금 충당신청서
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행령 제31조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 대체 지급보험급여금을 당해연도 보험료(부담금) 등에 우선 충당후 그 잔액에 대해 다음연도 보험료(부담금) 등에 충당 신청 합니다.
	대체지급보험급여금	당해연도 충당액		다음연도 충당신청액			잔 액
		보험료	부담금	보험료	부담금
20 . . . 신청인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

산업재해보상보험

보험급여대체지급증명서

▣대체지급받은 금액 (                  원)

가. 「갑」은「을」로부터(                      )의 금액으로 ▣에 표시된 금액을 지급받았음을 인정하고,당해 보험급여한도내에서「을」이 대체지급 받는데 동의하므로 이 증명서를 작성함.

나. 이 보험급여의 대체지급은「갑」의 보험급여수급권을「을」이 대위하는 것에 불과한 것이므로   「갑」과 「을」간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의 권리 의무나 협의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 증명서를 작성하는 것임.

년      월       일

갑(수급권자)                                (서명 또는 날인)

을(보험가입자)                              (서명 또는 날인)