[별지 제4호서식] <신설 97․2․17>

보험중개인허가신청서

──────────

┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃            │(한 글)                                                     ┃

┃            ├──────────────────────────────┨

┃ 상호․명칭 │(한 문)                                                     ┃

┃            ├──────────────────────────────┨

┃            │(영 문)                                                     ┃

┠──────┼────┬─────────┬──────┬────────┨

┃            │성  명  │(한글)            │주민등록번호│                ┃

┃대   표   자│        │(한문)            │            │                ┃

┃성명 ․ 주소├────┼─────────┴──────┴────────┨

┃            │주  소  │                                                  ┃

┠──────┼────┴─────────────────────────┨

┃사   무   소│(우편번호 :      -   )  (전화번호 :        -    )           ┃

┃(법인은본점)│                                                            ┃

┃주        소│                                                            ┃

┠──────┼──────────────┬───────────────┨

┃종       류 │  [      ] 인보험중개인     │    [      ] 손해보험중개인   ┃

┠──────┼──────────────┴───────────────┨

┃ 영위하는   │                                                            ┃

┃다른업무의  │                                                            ┃

┃종      류  │                                                            ┃

┠──────┴──────────────────────────────┨

┃                   법인인 경우 이사 또는 사원등의 현황                    ┃

┠───────┬──────┬────┬──┬───────┬──────┨

┃  성     명   │주민등록번호│생년월일│성별│  주      소  │비      고  ┃

┃              │            │        │    │              │(유자격여부)┃

┠───────┼──────┼────┼──┼───────┼──────┨

┃(한글)        │            │        │    │              │            ┃

┠───────┤            │        │    │              │            ┃

┃(한문)        │            │        │    │              │            ┃

┠───────┼──────┼────┼──┼───────┼──────┨

┃      :       │     :      │   :    │  : │      :       │     :      ┃

┠───────┴──────┴────┴──┴───────┴──────┨

┃                             사무소 설치 현황                             ┃

┠───────┬──────────┬────────┬─────────┨

┃  사무소명칭  │   주          소   │   대 표 자 명  │비  고(유자격여부)┃

┠───────┼──────────┼────────┼─────────┨

┃              │                    │                │                  ┃

┠───────┼──────────┼────────┼─────────┨

┃      :       │         :          │       :        │        :         ┃

┠───────┴──────────┴────────┴─────────┨

┃                                                                          ┃

┃    보험업법 제150조의2제1항, 동법시행령 제30조의4제1항 및 동법시행규칙   ┃

┃                                                                          ┃

┃  제49조의2의 규정에 의하여 허가를 신청합니다.                            ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                       년     월     일   ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                신청인             (인)   ┃

┃                                                                          ┃

┃   재 정 경 제 원 장 관  귀하                                             ┃

┃                                                                          ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛