(별지 제7호서식)                                                                 (앞면)

보호기간 연장 승인신청서 일련번호 :									처리기간
									7일
세 대 주 성 명						주 민 등 록 번 호
수 진 자 성 명						주 민 등 록 번 호
주 소						대 상 구 분		1종․2종
상 병 명						진 료 구 분		입원․외래
최초진료개시일						보호연장신청기간		. . . ～ . . . ( 일간)
병 력 및 증 상
연 장 사 유			담당의사 □
의료보호법시행규칙 제10조 및 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 □ 진료기관명 대 표 자 □ 주 소 (시장‧군수‧구청장) 귀하									수수료
									없 음
※ 승인번호
보호기간연장승인서 위 의료보호대상자의 보호기간 연장을 승인합니다.
진료구분					보호연장승인기간		. . . ～ . . .
년 월 일 (시장‧군수‧구청장) □
1. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보호기관에서 보관하고 1부는 진료기괸에서 보관합니 다. 2. 진료비 청구서 ※ 승인번호를 반드시 기재하여야 합니다.

31312-03111민                                                                  210㎜×297㎜

’91. 8. 12. 승인                                                             (신문용지 54ｇ/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 면)

신 청 인				처 리 기 관
				시 ‧ 군 ‧ 구 (7일)
	신청서 작성				①			접 수
									②
								검 토
									③
		⑤ 송 부
								결 재
									④
								보호기간 연장승인서