[별지 제33호서식] <개정 99‧5‧21>                                   (앞  쪽)

복구비용반환청구서									처 리 기 간
									10일
①청 구 인	성 명(명 칭)					주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소		(전화 : )
②타용도일시 사용한농지	소 재 지		번지 외 필지
	면 적 계		㎡		답		㎡			전			㎡
③허가기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④농지로의 복 구 일	년 월 일			⑤허가증번호				제 호
⑥복구비용	원			⑦예 치 방 법				□현금 □보험증권
｢농지법 시행령｣ 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
농 지 관 리 담당부서의 확 인		농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 자 직 성명 □ 담당과장 직 성명 □
시장․군수․자치구구청장 귀하 ※ 구비서류 1. 복구비용예치증서 1부 2. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류 1부												수 수 료
												없 음
27272-33211민 99.4.19 개정승인				210㎜ × 297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡)

이 청구서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다.                 (뒤  쪽)

청 구 인					처 리 기 관(시․군․구)
	청구서작성							농지관리담당부서의확인
								세입․세출외 출납담당 공무원
	복구비용 반환