[별지 제2호서식]

(앞 면)

※접수	. . .	복무기간통산승인신청서									처리기간
											10 일
		※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신청인	① 성 명				②주민등록번호		-
	③계급‧호봉 (군 번)				④ 소속부대명
	⑤재임용연월일	. . .
신 청 내 용
⑥ 퇴 직 당 시 부대(기관)명				⑦ 퇴직당시 계(직)급‧호봉					군번
⑧통산을 받고자 하는 복무기간		. . . ~ . . . . . . ~ . . .				( 년 월)	⑨납부 방법	□	1.일시납부 2.( )회 분할납부
⑩ 전투종사기간		. . . ~ . . . ( 년 월)
⑪퇴직급여의종류		□	1. 퇴역(퇴직)연금 2.퇴역연금일시금 또는 퇴직일시금 3. 퇴역연금공제일시금 4. 기여금반환 5. 퇴직급여 미수령
군인연금법시행령 제28조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ( )군제 부대장 귀하
위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 ( )군제 부대장 직 인 ( )군참모총장 귀하 * 전화번호 : ( ) -
첨부서류 1. 인사기록카드 사본(원본대조필) 1부 2. 경력증명서 1부

24241-00211민                                              210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23승인

신청서 작성방법                                                      (뒷 면)

1. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호 정정     신청을 하십시오.

2. ⑥란의 퇴직당시 부대(기관)명은 통산받고자 하는 경력이 공무원 또는 사립학교교직원 경력인     경우에는 “공무원” 또는 “사립학교교직원”으로 기재하되, “기관명” 또는 “해당학교명”을  기재하     십시오.

3. ⑧란의 통산을 받고자 하는 복무(재직)기간은 해당연금법의 적용을 받았던 기간(퇴직급여를 수     령했던 기간)을 쓰되, 반드시 전복무(재직)기간을 통산신청하여야 하며 일부기간만의 통산신청     은 할 수 없습니다.

4. ⑨란은 □안에 해당번호를 쓰고, 분할납부를 원하는 자는 희망하는 분할횟수를 쓰십시오.

o 일시납부 : 통산승인통보를 받은 날부터 30일이내에 반납금 전액을 납부하여야 함.

o 분할납부

통산대상기간	10년이상	5년이상 10년미만	5년미만
분할납부회수	48회이내	36회이내	12회이내

* 분할납부액은 일시납부액에 분할납부이자를 가산한 후 분할납부회수로 균분한 금액임.

5. ⑩란의 전투종사기간은 군인연금법을 적용받은 자로서 전투종사기간이 있는 경우 그 기간을 쓰     십시오.

6. ⑪란은 □안에 해당번호를 쓰고, 5번(퇴직급여 미수령)을 기재한 자는 연금카드를 첨부하십시     오.