[서식 1호] 국민기초생활보장제도 급여신청용

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복지대상자 보장(변경)/ 급여 신청서												처리기간
												14일 이내
신청인	성 명			O O O		주민등록번호		-				세대주와관 계
	주 소			OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO-OOO-OOOO)
신 청 보장구분	□기초생활보장 □영유아복지 □아동복지(소년소녀가장) □모자가정복지 □부자가정복지 □장애인복지 □노인복지 □기타( )
가족사항	세대주와 관 계	성 명			주민등록번호		동거여부및 미동거사유		교육 정도	건강상태 (장애, 질병)	직 업		월소득		비고
	본 인	OOO			-
재산사항	건 축 물		□주택( 원) □건물( 원) □기타( 원)
	토 지		□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
	선 박		□선박 대 ( 원)
	자 동 차		□평가액( 원) □차종( ) □연식( ) □차량번호( ) □소유자( )□용도 : 생업용, 보철용, 자가용, 출퇴근용, 기타( )
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원)
	금융재산		□은행예금․적금( 원) □저축성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원)
	동 산		□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)
	공 제		□임대보증금( 원) □장기저축( 원)
	부 채		□의료비부채( 원) □교육비부채( 원) □주거부채( 원) □일반부채( 원)
보장신청 구비서류	1. 호적등본(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 기타, 조사를 위해 필요한 서류(추가제출요구) : 소득. 재산관계서류(월급명세서, 전. 월세 계약서 등), 진단서 및 검진서(현재질환이 있어 치료를 받고 있는자) 등

※신청서 뒷면 급여지원 신청란도 작성하여 주시기 바랍니다.

보장대상별 급여지원 내용안내	보장구분				지 원 급 여 내 용
	기초생활보장		급여 종류		□생계급여 □교육급여(학비) □의료급여 □주거급여 □자활급여( ) □기타( )
			현물 급여		□양곡 □식품권 □집수리 □기타( )
	영 유 아				□보육료감면 □기타( )
	아 동				□소년소녀가장보호비 □그룹홈,가정위탁보호비 □기타( )
	모자가정				□아동양육비 □학비 □기타( )
	부자가정				□아동양육비 □학비 □기타( )
	장 애 인				□장애수당 □학비 □기타( )
	노 인				□경로연금 □교통수당 □기타( )
수급자별 급여내용	< 수급자별 급여 신청내용 > 단, 해산급여, 장제급여, 자금대여, 보장구, 시설입소(이용) 신청서는 별도 작성
	세대주와의 관 계			성 명			신청급여내용			학비신청인 경우 기재
										학 교 명		학년.반
급여계좌	금융기관명					예금주			계좌번호
급여지원 구비서류	1. 급여통장 계좌번호 사본 1부 2. 학비지원신청자인 경우 - 1/4분기: 수험료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해분기 납입고지서(신규신청)
위와 같이 복지대상자 보장(변경)/급여를 신청합니다. 20OO년 O월 O일 신청인: O O O (서명 또는 인) 시장.군수.구청장 귀하
유의사항		1. 신청서에 기재하신 내용이 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우는 부정수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌을 받게 될 수 있습니다. 2. 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 급여결정이 취소 될 수 있습니다. 위의 사항을 확인 합니다. 신청인 : O O O (서명 또는 인)

※ 해산급여, 장제급여, 자금대여, 보장구, 시설업소(이용) 신청서는 별도 작성함.