(앞 면)

[별지 제1호 서식]

□ 국가유공자복지카드 □ 보훈대상자복지카드	□ 신규발급 □ 재발급	신청서
성 명	한글		보훈번호 (등록번호)		상이(장애) 등 급		발급 기관
영문		주민등록번호	-
주 소	※ 주민등록등본상 주소 기재	전화 번호	자 택	☎
핸드폰	☎
신청구분	□ 신용카드(물품 할부구입, 현금서비스 가능 등 신용기능 있음) □ 직불카드(신용카드 기능이 없으며 반드시 우체국 또는 제일은행 직불계좌)
재발급 사유 ※재발급자만 기재	□ 분실(뒷면 분실기재사유서 기재) □ 훼손 □ 유효기간 도래
□ 기능변경 (① 신용카드→직불카드 ② 직불카드→신용카드)
□ 주민등록번호 변경 (변경전 주민등록번호 : - )
□ 기타 :
직 장 ※직장이 있는 경우만 기재	직장명		부서명		휴대폰	☎)
직장주소		직장전화번호	☎)
대금결제	대금청구지	① 자택 ② 직장	비밀번호(아라비아숫자)
대금결제일	① 1일 ② 5일 ③ 11일 ④ 17일 ⑤ 20일 ⑥ 26일
자동이체신청	은행명		계좌번호		예금주 성명
소유차량 ※공무원이 기재합니다.	차량번호 (현 재 주행거리)	( ㎞)	차량 명의	□ 본인 □ 보호자(⇨) □ 공동명의(⇨)	관계: 성명:	용도	□ 출퇴근용 □ 생업용
위와 같이 복지카드 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보훈(지)청장 귀하
첨부 : 자동차등록증사본, 자동이체 금융기관통장사본 각 1부
접 수 일 자	접 수 번 호	결재	담 당	계 장	과 장	(지)청장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

아래의 신청인은 LG카드(주)의 이용 약관을 승인하고 LG카드(주)에서 운영하는 복지카드 발급을 신청하며, 동 카드 발급 후 신청인이 별도의 해약요청을 하지 않는 한 계속하여 재발급 및 갱신 발급하여 주시기 바랍니다.

개인신용정보의 제공, 활용 동의서

복지카드 사용과 관련하여 LG카드(주)가 본인으로부터 취득한 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 타인에게 제공․활용할 때 본인의 동의를 얻어야하는 정보입니다. 이에 본인은 LG카드(주)가 다음의 신용정보를 신용정보집중기관 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 또는 공공기관에서 정책 자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

□ 제공할 내용 : 신용카드 발급 및 해지․이용관련 정보

□ 본인의 카드 유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 계속 유효합니다.

□ 본인은 LG카드 회원 약관을 승인하고 LG카드 회원 가입을 신청합니다.

년       월       일

신청인                       (서명 또는 인)

자 동 이 체 신 청 위 임 장
위임인성명			주민등록번호				신청인과의 관계
은행명				계좌번호
자동이체 신청을 위임하였으므로 신청인의 카드결재 금액이 본인의 계좌에서 출금됨에 이의 없음을 약속합니다. 위임인 서명 또는 (인)
위임인과 신청인이 가족관계임을 확인합니다. 담당공무원 서명 또는 (인)

분 실 사 유 서(분실자만 기재)

성        명 :

주민등록번호 :

위의 본인은 복지카드를 아래와 같이 분실하여 재교부 받고자 하며, 분실된 복지카드를 타인이 불법․부당하게 사용하는 경우 그 모든 책임을 본인이 질 것임을 서약합니다.

분실 일시 및 장소 :

분실 사유 :

200  .     .     .

성명            (인)

보훈(지)청장 귀하