본인부담금보상금지급청구서
보장기관명	OOOO	보장기관기호
세 대 주	O O O	주민등록번호	-
수 진 자	O O O	주민등록번호	-
의료급여기관명	OO병원	진 료 기 간	20OO.O.O.～20OO.O.O. ( O )일간
본인부담액		지급대상액(합계)
지급결정액		지급의뢰일	20OO.O.O.
거래 금융기관명	예 금 계 좌 번 호			예 금 주
OO은행	OOO-OO-OOOOO-OOO-OO			O O O
의료급여법시행규칙 제19조의2의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금 보상금 지급을 청구합니다. 20OO . O . O . 청 구 인 : O O O (서명 또는 인) 주 소 : OO시 OO구 OO동 O-O 전 화 번 호 : OOO-OOOO-OOOO 수진자와의 관계 : OOO (시장․군수․구청장) 귀하
구비서류 : 의료급여기관이 발행한 본인부담액내역이 기재된 영수증 사본 1부