교내·외 봉사활동 평가 기준 해당자 확인 신청서

확인	담 당	학년주임	학생주임	교무주임	교 감	교 장

제	학년	반	번

성 명:

본인은 학업성적 관리규정 제 34 조에 정한 교내·외 봉사활동 평가 기준 해당자임을 덧붙임 증빙서를 갖추어 확인 요청하오니 심의 확인하여 주시기 바랍니다.

활동기관(부서)	직 책	활 동 시 기	활 동 기 간	활 동 내 용	비 고
		년 월 일부터 년 월 일까지

※ 덧붙임 : 증빙서 각1부

년   월   일

본    인 :	(인)

담당교사 :	(인)

OO고등학교장   귀하