〔별지 제4호서식〕
봉 함 날 인 신 청 서 ※ 신청인은 굵은 선 안에만 기재하시기 바랍니다.					처리기간
					즉 시
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④업 체 명			전 화
⑤주 소
⑥시 험 분 석 감 정 신 청 접 수 번 호
⑦접 수 연 월 일
⑧시 료 명 (규 격)
⑨봉 함 또 는 날 인 개 수
⑩수 수 료
국립기술품질원등의시험․연구및기술지원규칙 제7조의 규정에 의하여 봉함(또는 날인)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 국립기술품질원장 요 업 기 술 원 장 귀하 지방중소기업청장
구비서류 : 없음 (이 용지는 무료로 배부합니다)

49284-10311민                                                     210㎜×297㎜

91. 12. 28 승인                                                  (신문용지 54g/㎡)