[별지 제30호서식]

봉 함 증 지 교 부 신 청 서										처리기간
										5 일
허 가 번 호
성 명				주민등록번호
사 무 소 명 칭
사 무 소 소 재 지
현재보유하는증지의종별				매 수
증 지 소 요 내 역
종 별		매 수	단 가		금 액				비 고
향정신성의약품관리법 시행규칙 제25조제2항의 규정에 의하여 봉함 증지의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 : 1. 수입상황보고서(수입의 경우에 한한다) 2. 생산완료보고서(제조의 경우에 한한다)								봉함증지료
								없 음