[별지 제18호서식]

봉함증지교부신청서

1. 면허등록번호

1. 면허연월일

1. 면허의 종별

1. 현재 보유하는 증지의 매수 및 신청하는 매수

위와  같이 마약봉함증지의 교부를 받고자 신청합니다.

년     월     일

신청자 업무소소재지

명     칭

성     명              □

식품의약품안전청장 귀하