[별지 제25호 서식]

발 급 변 호				( ) 면세사업자 수입금액 확인 ( ) 부가가치세 과세표준 확인 ( ) 소득금액 확인										처 리 기 한
														즉 시
납세자	①주소 또는 거소 (법인은 본점소재지)
	②사업장 소재지									③전 화 번 호
	④상 호(법인명)									⑤사업자등록번호
	⑥성 명(대표자)									⑦주민(법인)등록번호
	⑧용 도									⑨수 량			부
과 세 기 관							매 출 과 세 표 준 (수 입 금 액)	소 득 금 액			세 액				납 부 금 액
부 터			까 지
합 계
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. 신 청 인 (서명 또는 인) 세 무 사 귀하
확인자		사업장소재지
		등 록 번 호							전화번호
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 세 무 사 (인)
※1.발급하고자 하는 증명에 “O”표시 합니다. 2.소득금액 확인은 과세기간 소득금액을 기재합니다. 3.부가가치세 과세표준확인은 소득금액을 기재하지 아니합니다.

210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)