[별지 제54호 서식]

부과통보서 겸 세입징수결정결의서 단위: 원
아래와 같이 세 ( )건 금( ( )하였기 통보합니다.				)원을
발신: 과장 수신: 과장				결재			담 당			주 무				과 장			서 장
통 보 번 호				통 보 일 자
납세의무자	성 명 (대 표 자)	외 명
	상 호 (법 인 명)
	주민(사업자)등록번호
	주 소 지 (사 업 장)
고 지 서 발 부 일 자					납 부 기 한
고지 및 징수 결정	본 세
	( )세
	농 어 촌 특 별 세
	계
수 보 일 자									등재		담 당				확 인
등 재 일 자
세입징수부일련번호
상기와 같이 세입징수(결정취소 ) 결정하고자 합니다.
붙임:			결재			담 당		징세주무					징세과장			서 장

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)