[별지 제27호 서식] (개정 85.6.13)                                             (앞 면)

부상자가료비지급청구서					처리기간
					5일
가료 받은 자	①성 명 (힌 지)	( )	②쥬만등록 번 호
	③주 소
④소 속
⑤계 급			⑥직 첵
⑦부 상 일 시		. . .	⑧가료기간	. . . ~ . . . ( 일간)
⑨청 구 액		원
위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제18조의2의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) □군부대장 □ │ │ 귀하 □경찰서장 □
구비서류 : 가료비명세서 1통						수수료
						없 음

인

인

2405-33민                                                                   190㎜х268㎜

84.9.4 승인                                                            (신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다                                               (뒷  면)

청 구 인			경 유 기 관			처 리 기 관
			군.부대의장 경찰서장			수임군부대장			관할군사령관
	청구서작성			접 수
							가료비	지	급	요청
				확 인			접 수			접 수
										결 재
				가료비지급통지
							접 수
							가료	비	지급명령