[별지 제17호 서식]

부속의료기관개설 허가신청서										처리기간
										7일
개 설 기 관	명 칭
	소 재 지			종 업 원 수			명
	성 명(대 표 자)			주 민 등 록 번 호
	주 소
의 료 기 관	명 칭			종 별
	소 재 지			개 설 예 정 년 월 일			년 월 일
	진 료 과 목
	진 료 대 상 자 범 위
관 리 의료인	성 명			주 민 등 록 번 호
	주 소
	면 허 종 별				면 허 번 호				제 호
규 모	종 업 원 수	의료인 명	의료기사 명			종업원 ( )명
	입 원 실	실	병 상			병상
의료법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 부속의료기관 개설허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시 · 도지사) 귀하
구비서류 개설예정지의 약도 · 대지평면도(대지의 면적과 축적표시) 1부 건물평면도 및 구조설명서(각 실용도 및 면적표시) 1부 진료과목별 시설정원 등의 개요설명서 1부 개설자의 면허증사본(관리의료인을 두어야 할 경우는 당해 관리의료인의 면허증사본) 1부 관리의료인의 이력서 1부								수 수 료
								20,000원

2902-15B(1)	210㎜×297㎜

89.11.29승인	(신문용지 60g/㎡)