[별지 제5호서식]

※사진은 최근 3개월이내에 촬영한 반명함판 사진

※신고번호는 공관별 전문 전치부호-신고연도(마지막 두자리)

-공관별 신고접수․순위로 공관에서 기재

(예:주한미대사관 US-88-001, 주일대사관 JA-88-125)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃                           북한방문신고서                                 ┃

┃                                                                          ┃

┃  신고번호 :                                신고일자 :    년     월     일┃

┠───┬──────┬──────┬────┬──────┬───────┨

┃      │성        명│            │성    별│   남 ․ 여 │              ┃

┃      ├──────┼──────┴────┴──────┤   사    진   ┃

┃①    │생 년  월 일│                                    │              ┃

┃신고자├──────┼──────┬────┬──────┤  (반명함판)  ┃

┃      │주소․연락처│            │전화번호│            │   3㎝×4㎝   ┃

┃      ├──────┼──────┼────┼──────┤              ┃

┃      │직        업│            │전화번호│            │              ┃

┠───┴──────┼──────┼────┴─┬────┴───────┨

┃②여   권    번   호│            │여권유효기간│                        ┃

┠──────────┼──────┴──────┴────────────┨

┃③방   문    경   위│                                                    ┃

┃  (입북비자획득등)  │                                                    ┃

┠──────────┼──────────────────────────┨

┃④방 문 목 적(사 유)│                                                    ┃

┠──────────┼──────────────────────────┨

┃⑤방 문 기 간(일 정)│                                                    ┃

┠──────────┼──────────────────────────┨

┃⑥방   문    경   로│                                                    ┃

┃  (경 유 지 포 함)  │                                                    ┃

┠──────────┼────┬───┬──────┬──────┬───┨

┃                    │성    명│나  이│거   주   지│소속 및 직위│관  계┃

┃                    ├────┼───┼──────┼──────┼───┨

┃⑦여행지내 연고자   │        │      │            │            │      ┃

┃  또는 접촉인물     ├────┼───┼──────┼──────┼───┨

┃                    │        │      │            │            │      ┃

┃                    ├────┼───┼──────┼──────┼───┨

┃                    │        │      │            │            │      ┃

┠──────────┴────┴───┴──────┴──────┴───┨

┃    남북교류협력에관한법률 제9조제2항 및 동법시행령 제18조제2항의 규정에  ┃

┃                                                                          ┃

┃  의하여 북한지역 방문을 신고하며, 북한을 방문하는 동안 국가이익에 해가   ┃

┃                                                                          ┃

┃  되는 행위를 하지 아니할 것을 서약합니다.                                ┃

┃                                                                          ┃

┃    첨부서류 : 재외공관의 장이 필요하다고 인정하는 자료                   ┃

┃                                                                          ┃

┃                               신고인 :                 (인) (또는 서명)  ┃

┃                                                                          ┃

┃    대사(총영사)  귀하                                                    ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

11022-00711민                                                   210㎜×297㎜

90.10.12 승인                                         (인쇄용지(특급) 80g/㎡)