[별지 제4호 서식]

□폐업 분뇨관련영업등의 □휴업 신고서 □재개업							처리기간
							즉 시
신고인	①상 호(명칭)
	②성 명(대 표 자)		③ 주민등록번호
	④주 소
⑤ 영 업 소 소 재 지
⑥ 허 가 (등 록)업 종			⑦ 허 가(등 록)번 호		제 호
⑧ □ 휴 업 □ 폐 업 일자 □ 재 기 업			⑨ 재 개 업 예 정 일 자(휴업인경우)		년 월 일
⑩ □ 휴 업 □ 폐 업 (구체적으로)
오수 · 분류 및 축산폐수의 처리에 관한 법률 제45조 및 동법시행규칙 제78조의 규정에 의하여(□휴업, □폐업, □재개업)을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지 방 환 경 청 장 시 · 도 지 사 귀하 시장 · 군수·구청장
구비서류						수 수 료
						없 음
등록증(또는 허가증)원본(휴업·폐업인 경우에 한한다)

51318-19211민	210㎜×297㎜

91. 9. 5승인	(신문용지 54g/㎡)