분 실 물 신 고 서								처리기간
								즉 시
분실자	①성 명				②주민등록 번 호
	③주 소	(전화번호 : )
분실사항	④일 시				⑤장 소
	⑥품 명		⑦수 량				⑧금 액
	⑨물 품 내 역 (모양, 규격, 특징 등)
⑩분 실 경 위
19 . . . 신고자 주소 : 성명 (서명 또는 날인) 접수자 소속 : 계급 성명 (서명 또는 날인)										수수료
										없 음

2503-3-7-A-1                                             210mm×297mm

69.11.10 승인                                             (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷면)

신 고 인	경 유 기 관	처 리 기 관
	파 출 소	경찰서 방범과
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