신청번호 불 개 항 출 입 허 가 신 청 서								처리기간
								즉 시
서기 19 년 월 일 세 관 장 귀하 신청인 주 소 성 명또는 명 칭 (인) 불개항에 출입하고자 관세법 제44조 및 동시행령 제54조의 규정에 의하여 아래와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 다 음
불 개 항 명					등록번호
선 명				선 종	M/S	국 적
총 톤 수				순톤수
불 개 항 정 박 시 간		19 . . . ～ 19 . . .
불개항 출입 사 유
수수료 금액		원
적재 ․ 하륙할물품	내외국물품 의 구 별	기호와 번 호	포장의 종 류		개 수	품 명	수 량	가 격
구비서류 : 신청서 수수료 : 선박톤수 1톤당 100원 항공기 자중톤수 1톤당 1,200원

190mm × 268 mm

(신문용지 54g / ㎡)