【별지 제10호 서식】
비거주자 등의 비과세․면제신청서 확인․발급대장 (근로소득)
접 수 일 자 (번호)	발 급 일 자	소 득 자			지 급 자			소득 유형	지급일	지 급 액	원천징수 (할)세액	비과세 면 제 세 액	결 재
		상 호 (성 명)	사업자 (주민) 번 호	거주 지국	상 호 (성 명)	사업자 (주 민) 번 호	소 재 지						담 당	주 무	과 장
362㎜×255㎜(신문용지 54g/㎡ 1매)