[별지 제28호서식]                                                          (앞쪽)

비디오물제작(배급)업 변경신고서												처리기간
												3일
신고인	① 성 명 (대표자)				②주민등록번호 (외국인등록번호)
	③ 주 소		( 전화 : )
④ 신 고 번 호
⑤ 상 호 (법 인 명)			( 전화 : )
⑥ 변 경 사 항			구 분	영업자 (주민등록번호)		상호	제작품목 (제작업자)		취급품목 (배급업자)	영업소 소재지
			변경전
			변경후
⑦ 변 경 사 유
｢영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률｣ 제61조 및 동법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 변경신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시․도지사 귀하
첨부서류		신고인(대표자) 제출서류				담당공무원 확인사항(부동의 하는 경우 해당 서류 제출)					수수료
		1. 신고증 2. 영업소(공장이 있는 경우에는 공장을 포함합니다)의 소재지를 변경하는 경우에는 영업소의 임대차계약서(임차한 경우에 한합니다) 1부 3. 제작품목을 변경하는 경우에는 제작시설 및 장비의 명세서(제작시설 및 장비를 바꾸는 경우에 한합니다) 1부 4. 그 밖에 변경사항을 증명하는 서류 1부				영업소(공장이 있는 경우에는 공장을 포함합니다)의 소재지를 변경하는 경우에는 영업소의 건물등기부등본(임차한 경우로서 건축물대장의 소유자와 임대차계약서의 임대인이 다른 경우에 한합니다)					시․도 조례가 정하는 금액 ( 원)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률｣ 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)

＊ 이 신고서는 무료로 드립니다.          210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 고 인	처 리 기 관
	시․도(비디오물 담당 부서)
※ 아래 사항에 유의하시기 바랍니다. 가. 신고된 사항을 변경하고도 변경신고를 하지 아니하는 때에는 1천만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다. 나. 영업을 폐지한 때에는 폐지한 날부터 7일 이내에 폐업신고를 하여야 하며, 폐업신고를 기간내에 하지 아니한 경우에는 직권말소 처리합니다.

신      고

접      수

확      인

신고증 작성

신고증 교부

결      재