[별지 제12호서식]

비 상 공 급 시 설 설 치 신 고 서									처리기간
									즉 시
신고인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)		③ 주민등록번호
	④ 사무소소재지	(전 화 : )
⑤ 사 업 의 종 류				⑥ 허 가 번 호
⑦ 시 설 의 설 치 장 소
⑧ 공 급 지 역
⑨ 가 스 의 종 류				⑩ 일일처리능력
⑪ 사 용 기 간		부터 까지
도시가스사업법시행규칙 제11조제4항의 규정에 의하여 비상공급시설을 설치하였음을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시․도지사
※ 구비서류					수 수 료
1. 비상공급시설의 설치사유서 1부					없 음
2. 비상공급시설에 의한 공급지역을 명시한 도면 1부 3. 설치위치 및 주위 상황도 1부 4. 안전관리자 배치현황 1부 5. 비상공급시설에 대한 자체검사성적서 1부

29292-10311민                                                                  210mm×297mm

96. 1. 30. 개정                                                                 (신문용지 54g/㎡)