[별표 제2호 서식]

사도통행제한(금지)허가신청서

20OO 년  OO 월  OO 일

주  소  :  OO시OO구OO동OOOO번지

성  명  :       O O O    (인)

금지

사도법 제7조의 규정에 의하여 사도를 통행을 아래와 같이 (      ) 하고자                                                                        제한

신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

1. 구   간 :

2. 제한(금지)의 대상 :

3. 제한(금지)의 내용 :

4. 제한(금지)기간    자    20OO 년  OO 월  OO 일

일간

자    20OO 년  OO 월  OO 일

5. 제한(금지)의 이유 :

O O 시장·군수 귀하