[별지 제18호서식]

(앞  면)

※접수	. . .		사망보상금청구서				처리기간
							14 일
			※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인기재란	청구인	① 성 명			②주민등록번호	-
		③ 주 소	□□□□□□				전화번호
							( ) -
		④ 급여수령 금융기관	은행 지점	⑤ 계좌번호
	사망한군인	⑥ 성 명		⑦ 주민등록번호		-
		⑧사망연월일	. . .	⑨ 청구인과의 관 계
		⑩ 사망당시 계급․호봉		⑪ 군 번
		⑫제3자가해 사 실	□ 있음 □ 없음	⑬ 사망보상금 지급구분		1. 공무상 사망 □ 2. 일반사망
		⑭ 사망당시 보수월액	원	⑮ 소속부대
		복무구분	□ 병역의무 □ 직업군인	급여제한사유		□ ( )
군인연금법시행령 제66조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( )지방보훈(지)청장 귀하
첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망사실 및 청구인과의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 아니한 경우에는 사망진단서 1부 별도 첨부) 1부. 2. 사망한 군인의 사망확인증 1부. 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부.

24241-01811민                                               210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23  승인

청구서 작성방법                                                                    (뒷 면)

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④란의 급여수령금융기관은 국가보훈처에서 지정한 금융기관을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 다만, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

3. ⑫란은 □안에 “○”표를 하십시오.

4. ⑬란은 □안에 해당번호를 쓰십시오.

5. 란의 급여제한사유는 □안에 □□금고이상의 형 확정, □본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사유발생, □군무이탈 또는 무단이탈중 사유발생, □복무기간 1년미만인 자로서 공무외의 사유로 인한 재해발생, □다른 법령에 의한 재해보상금 수령□중 해당하는 번호를 기재하고 입증서류를 첨부하십시오