[별지 제41호서식]<신설 94. 7. 1>                                                (앞 면)

사망(상이)자 보상금 지급신청서					처 리 기 간
					20 일
신 청 인	성 명		주 민 등 록 번 호
	주 소	(전화: )
	사망(상이)자 와의 관 계
사 망 자 (상이자)	성 명		주 민 등 록 번 호
	소 속
	주 소	(전화: )
신청내용	구 분	재해보상금(사망ㆍ상이) 휴업보상금
	신 청 액	일 금 원정(내역 별첨)
사고내용	발 생 일 시
	발 생 장 소
	부 상 정 도
	사고개요(6하원칙에 의하여 기술함)
민방위기본법 제23조의2, 동법시행령 제27조의5, 동법시행규칙 제49조의2의 규정에 의하여 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 (신청인) (서명 또는 인) (내무부장관, 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

21024-25411민                                                             210㎜×297㎜

94. 5. 2 승인                                                         (신문용지 54g/㎡)

※ 구비서류

1. 사망(상이)자에 대한 국ㆍ공립병원 또는 대학병원 발행의 진단서 또는 사체검안서        1부

2. 신청인과 사망(상이)자와의 관계를 증명할 수 있는 호적등본ㆍ호적초본ㆍ주민등록        표등본 또는 주민등록표초본 1통

3. 신청인이 사망(상이)자와 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 주민등록등본ㆍ호적        등본 기타 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

4. 휴업보상금을 신청하는 경우는 휴업사실을 증명할 수 있는 서류 1부

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				내무부 또는 시ㆍ군ㆍ구
	신 청 서 접 수				접 수
					검 토 (이 송)
		통 보			처 리