[별지 제11호 서식]

제 호 ┌ □사망일시금 ┐ 지급신청서 └ □미지급보상금 ┘								처리기간
								1일
보상금을	지급받던자	①대 상 구 분		②보 훈 번 호
		③성 명		④주민등록번호
		⑤주 소	(전화번호 : )
		⑥구 분	□ 사망 □ 행방불명	⑦신상변동일자	․ ․ ․
신청인		⑧성 명		⑨주민등록번호
		⑩주 소(전화)	( - )
		⑪보상을지급받 던자와의관계		⑫ 직 업
		⑬미지급보상금의 기간	년 월부터 년 월까지	⑭지정지급기관 (예금구좌)
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제28조제2항 및 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장
구비서류 : 뒷면참조 ○ 사망의 경우							수 수 료
							없 음
1. 사망을 증명할 수 있는 서류 1통(제4조의 규정에 의한 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한한다) 2. 사망자와의 생활을 같이하고 있었음을 증명하는 서류 1통(법 제17조의 1항 및 제2항의 규정에 의한 친족중 재산상속인이 될 자에 한한다) 3. 장례를 행한 자임을 확인할 수 있는 서류 1통(법 제17조의 3항의 규정에 의한 장제를 행하는 자에 한한다) ○ 행방불명의 경우 1. 시․읍․면장의 확인서 1통(제4조의 규정에 의한 신상변동신고시에 제출하지 아니한 경우에 한한다)

1802-2민                                                    190mmX269mm

84. 12. 26승인                                             (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                   (뒷면)

신 청 인					경 유 기 관					처 리 기 관
										지방보훈청 또는 보훈지청
	신 청			-----	---------------------					---→	접 수
											↓
											자력및신상 변동신고서 확 인
											↓
											지 급 확 정
											↓
											지급결의서 작 성
							처리기관직접 (지급희망시)				↓
	수 령			←---	---------------------					----	결 재
		↑ │	지 급								↓
		└-----------			----		수 탁 지 급 기관 (점포)	←---		----	지 급 의 뢰
						(수탁기관지급희망시)