사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서									처리기간
									30일
환 자	성 명				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
보호자	성 명				주민등록번호
	주 소				전 화 번 호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의 종 류				접종장소			약품명
예방접종 일 시		년 월 일 시 분		접종방법			접종자 이 름
접종책임 의 사				과거동일백신 접 종 횟 수			기 타
전염병예방법 제54조2항 및 같은법시행령19조의2에서 정한 바에 따라 사망(장애인) 일시보상금( 및 장례비) 신청서를 제출합니다. 199 . . . 신청인 (서명또는도장) 구 청 장 귀하											수 수 료
											없 음
구 비 서 류 1. 신청서1부 2. 의료기관이 발행한 진단서(사망진단서)1부 3. 장제비신청의 경우 부검소견서1부. 4. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류(주민등록등본 또는 호적등본) 1부. 5. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류1부.

사무명	사망(장애인)일시보상금(장례비)신청					처리부서
						보건지도과
사무 내용	예방접종 부작용으로 장애인복지법에서 정한 장애등급을 받은 경우나 사망한 경우 일시보상금( 및 장례비)를 신청하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	보 건 소	경 유 처	서울특별시	처 분 청		보건복지부
	대 조 공 부	환자와의 관계 여부	비 치 대 장	접수대장	처 리 기 간		30 일
	최 종 결 재	보건소장	수 수 료	없 음	면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	신고서접수→검토→기안결재→서울시경유→보건복지부에 관련서류 제출 (보건소) → (보건지도과) 보건복지부심의 및 결정→서울시경유→해당기관에 보상금 통보 (보건지도과)
근거 법규	전염병예방법제54조2 및 같은법시행령12조2
구비 서류	1. 신청서1부. 2. 의료기관이 발행한 진료확인서(사망진단서) 1부. 3. 장제비신청의 경우 부검소견서1부. 4. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 (주민등록등본 또는 호적등본) 1부. 5. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류1부
처리 요령 및 유의 사항	1. 신청서류의 사본1부를 보관하고 2. 예방접종행위자의 과실여부를 조사하여 3. 신청서 원본은 시장을 경유하여 보건복지부장관에게 제출