[별지 제20호서식]                                                                                                                                                                      (앞  면)

※접수	. . .		사망조위금청구서				처리기간
							14 일
			※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인기재란	청구인	①성 명		②주민등록번호	-
		③주 소	□□□-□□□			전화번호
						( ) -
		④ 급여수령 금융기관	은행 지점	⑤ 계좌번호
	사망자	⑥성 명		⑦주민등록번호
		⑧사망연월일	. . .	⑨청구인과의 관 계	청구인의 ( )
소속부대기재란	군인	⑩ 성 명		⑪임용연월일	. . .
		⑫ 사망당시 계급‧호봉		⑬소속부대명
		⑭ 사망당시 보수월액	원	⑮가족중 군 인
군인연금법시행령 제68조의제4항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( 군 제 부대장 ) 귀하
첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망 및 사망자와의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에는 사망진단서 별도 첨부) 1부 2. 청구인의 주민등록등본 또는 부양하던 사실을 증명할 수 있는 서류(부양하던 군인 의 경우에 한합니다) 1부 3. 청구인의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외) 사본 1부
위 사실을 확인하여 송부합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ (군 제 부대장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ ( )군참모총장 귀하 * 전화번호 : ( ) -

24241-02011민                                            210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23 승인

청구서 작성방법                                                                   (뒷 면)

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④란의 급여수령금융기관은 각군 참모총장이 지정한 금융기관을,  ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

3. ⑩란에는 청구인과 사망자가 모두 군인일 경우에는 사망자 성명을 쓰십시오.

4. ⑫~⑭란의 계급‧호봉 및 보수월액은 반드시 사망자의 사망일이 속하는 달의 당해 군인의 계급‧호봉 및 보수월액을 쓰십시오.

<유의사항>

해당 소속부대장은 청구서를 이송하기전에 반드시 청구대상군인이 2인이상인지 여부를 확인하여 선순위자가 청구할 수 있도록 하여야 합니다.

* 사망조위금 청구권자 순위(군인연금법시행령 제68조제2항 및 제3항 참조)

사 망 자	수급권자	수급권자의 순위	비 고
군인의 - 배우자 - 직계존속 - 배우자의 직계존속	당 해 군 인	* 수급대상군인이 2인이상인 경우 1. 사망한 자의 배우자인 군인 2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 군인중 나이가 많은 자 3. 사망한 자의 최근친 직계비속의 배우자인 군인중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 군인	부양하던 공무원이 따로 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 당해군인에게 지급
군 인	배우자 장제자	제1순위 : 배우자 제2순위 : 장제를 행하는 자 가. 사망한 군인의 최근친 직계 비속중 나이가 많은 자 나. 사망한 군인의 최근친 직계 존속중 나이가 많은 자 다. 사망한 군인의 형제자매중 나이가 많은 자	배우자가 없는 경우에 장제를 행하는 자중에서 사망한 군인의 직계비속인 군인이 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 그 직계비속인 군인에게 지급