[별지 제7호의2서식]                                                                                                                                                                      (앞  쪽)

※접수	. . .		사망조위금청구서					처리기간
								14 일
			※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인기재란	청구인	①성 명		②주민등록번호	-
		③주 소	□□□-□□□				전화번호
							( ) -
		④ 급여수령 금융기관	은행	⑤ 계좌번호
			※ □□	⑥사망자와의 관 계	※ □	사망자의 ( )
	사망자	⑦ 성 명		⑧주민등록번호
		⑨ 사망연월일	. . .
연금취급기관기재란	공무원	⑩ 성 명		⑪임용연월일	. . .
		⑫ 사망당시 직급‧호봉		⑬기여금기호	□□□□□□
		⑭ 사망당시 보수월액	원	⑮연금취급 기 관 명 (기관기호)
					□□□□□□
		재원부담 회 계	□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
공무원연금법시행령 제36조의2제4항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망사실 및 청구인과의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에는 주민등록말소자등본 또는 사망진단서 별도 첨부) 1부 2. 청구인의 주민등록등본(부양사실의 확인을 요하는 경우에 한함) 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본(국가공무원의 경우에 한함) 1부
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -

15013-00911민                                             210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

청구서 작성방법                                                                   (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

2. ④란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

		급여지급금융기관
	국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농․수․축협의 전국단위협동조합

3. ⑩란에는 청구인과 사망자가 모두 공무원일 경우에는 사망자 성명을 쓰십시오.

4. ⑫~⑭란의 직급‧호봉 및 보수월액은 반드시 사망자의 사망당시 당해 공무원의 직급‧호봉 및 보수월액을 쓰십시오.

5. 란은 청구인의 재원부담회계 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오.

<유의사항>

해당 연금취급기관장은 청구서를 이송하기전에 반드시 청구대상공무원이 2인이상인지 여부를 확인하여 선순위자가 청구할 수 있도록 하여야 합니다.

* 사망조위금 청구권자 순위(공무원연금법시행령 제36조의2제2항 및 제3항 참조)

사 망 자	수급권자	수급권자의 순위	비 고
공무원의 - 배우자 - 직계존속 - 배우자의 직계존속	당 해 공무원	* 수급대상공무원이 2인이상인 경우 1. 사망한 자의 배우자인 공무원 2. 사망한 자의 최근친 직계비속인 공무원중 나이가 많은 자 3. 사망한 자의 최근친 직계비속의 배우자인 공무원중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 공무원	부양하던 공무원이 따로 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 당해공무원에게 지급
공 무 원	배우자 장제자	제1순위 : 배우자 제2순위 : 장제를 행하는 자 가. 사망한 공무원의 최근친 직계 비속중 나이가 많은 자 나. 사망한 공무원의 최근친 직계 존속중 나이가 많은 자 다. 사망한 공무원의 형제자매중 나이가 많은 자	배우자가 없는 경우에 장제를 행하는 자중에서 사망한 공무원의 직계비속인 공무원이 있는 경우에는 수급권자의 순위에 불구하고 그 직계비속인 공무원에게 지급