(별지 제9호 서식)＜개정‘94.9.27＞

사 산(사 태) 증 명 서 연번호
1	사산아의부모	부	성명		연령	년 월 일생 만 세				직업
		모	성명		연령	년 월 일생 만 세				직업
2	사산아부모의주소	번지 호
3	사 산 장 소	번지 호
		① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타
4	사 산 년 월 일	년 월 일 시 분						성 별	남, 여, 불상
5	임 신 기 간	주						혈액검사	1. 함 2. 안함
6	다 태	①쌍태 ②삼태 ③ 태		다 태 출 산 중 의 본 아 의 출 산 순 위			①제1아 ②제2아 ③제3아 ④제4아
				다 태 출 산 중 의 태 아 의 상 태			출생 인 (남 인, 여 인) 사산 (남 태, 여 태, 불상 태)
7	사 산 의 종 별	① 자연사산 ② 기계적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타
8	자연사산의원인
9	인공임신중절을 행 한 이 유
위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인

210㎜×297㎜

(신문용지 54ｇ/㎡)

사무명	사산(사태)증명서 발급신청안내				관련부서		처 리 부 서			지 도 감 독
							시 립 병 원 서 무 과			시 의 약 과
사무 내용	병원에서 사산한 사실을 증명 발급받고자 신청하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	시립동부병원	경 유 처			처 분 청			병 원 장
	대 조 공 부	진료기록부	비 치 대 장	발 급 대 장		처 리 기 간		즉 시
	최 종 결 재	계 장	수 수 료	2,000원		면 허 세		없 음
	현장조사사항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	증명원 작성 → 관인날인 → 교부 (진료과) (원무계) (민원인)
근거 법규	의료법시행규칙 제14조
구비 서류
처리 요령 및 유의 사항