[별지 제87호 서식]

사 상 자 보 상 청 구 서					처리기간
					30일
① 소 속 (주 소)
② 성 명		③ 주 민 등 록 번 호	～
④ 사상구분 = 사망, 부상 · 년월일 = · 장 소 = · 경 위 = ⑤ 보상금 청구금액 : 금 원 산림법시행규칙 제103조의 2 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보상을 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 주 소 사상자와의 관계 성 명 (서명 또는 인) 시장 · 군수 · OO서장 귀하
구비서류 : 없 음				수 수 료
				없 음

41276-25611민	210㎜×297㎜

90.4.26승인	(신문용지 60g/㎡)