사 실 확 인 증 명 원		처리기간
		즉 시
허 가 번 호	제 호
종 별
소 재 지
명 칭
성 명
면 허 번 호	제 호
구 분
일 자
용 도
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 보건소장 귀하

210㎜×297㎜

(신문용지 60g/㎡)