[별지 제 99 호 서식] (84. 12. 31. 개정)
사업소세납부서																영수필통지서																사업소신고서										영 수 증
①	읍 동 번지 면 리								②제 호								읍 동 번지 면 리								제 호								상호 또는 성 명										읍 동 번지 면 리								제 호
									③연도																연도								주 소																		연도
④	년		기 분 (월분)					세									년		기 분 (월분)					세								구 분			사업소면적 또는 인원								년		기 분 (월분)					세
																																			총 계		비과세 대 상		과세대상
⑤	과세기관 및 기 호	시군															과세기관 및 기 호	시군																									과세기관 및 기 호	시군
																																	재 산 할		㎡
																																	종업원할		인
⑥	과세대상 물 건																과세대상 물 건																										과세대상 물 건
																																	계
⑦	세 목	⑧ 납 부 세 액															세 목	납 부 세 액														과 세 표 준 액						세 액 (과세대상 ×세율)		비고			세 목	납 부 세 액
⑨	사업소세													원			사업소세													원		총 액		비과세대상액		과 세 대상액							사업소세													원
																																원		원		원		원
	계																계																										계
위의 금액을 납부합니다. 년 월 일																위의 금액을 영수하였으므로 통지합니다. 년 월 일																지방세법 시행령 제213조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.										위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
납부자 □																납부장소 : 관내 시중은행, 농협																신청인 주소 성명 □
시장(구청장) 군수(읍면장)						귀하										시장(구청장) 군수(읍면장)						귀하										시장 · 군수 귀하										도 시(군)						금고
2103-97일(1) 1984. 12. 11. 승인																																										190㎜ × 160㎜ (인쇄용지 특급[카본지] 55g/㎡)