[별지 제3호서식]

접수번호 :			(앞쪽)
사업시행자지정사항 변경승인신청서							처리기간
							50일
신청인	①법 인 명				②지 정 번 호
	③대 표 자 성 명				④주민등록번호
	⑤주소(주된사무소)				⑥전 화 번 호
변 경 내 용
⑦ 변 경 전				⑧ 변 경 후
공업및에너지기술기반조성에관한법률시행령 제11조제4항 규정에 의하여 사업시행자 지정사항 변경승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관귀하
							수 수 료
							없 음
※ 구비서류 1. 사업시행자 지정증 1부 2. 변경사실을 확인할 수 있는 서류 1부

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                             (뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관 (산업자원부)
	신 청 서				→	접 수
	↑
						↓
						서류심사 또는 실사
						↓
						변경지정 여부 결정
						↓
						지정증 변경 교부