<별표4>

사 업 자 단 체 해 산 신 고 서
① 사업자단체명
② 대표자 성명	(한글) (한자)
③ 설립 년월일		④ 신고년월일
⑤ 해산 년월일
⑥ 해산사유
독점규제 및 공정거래에 관한 법률시행령 제39조제3항의 규정에 의하여 사업 자 단체의 해산을 신고합니다. 20 . . . 신고인 (인) (전화번호: ) 공정거래위원회 귀중

(첨부서류) 해산을 증명하는 관계서류

접 수 번 호		접 수 년 월 일	년 월 일